Conéctese hoy mismo con su asesor personal para dejar el tabaco. Llame al 1-855-DÉJELO-YA (1-855-335-3569) o Inscríbase ahora.

Inscríbase ahora

Cuéntenos sobre usted

Condiciones médicas

Hacemos las preguntas sobre su condición médica para determinar si hay alguna contraindicación potencial a cualquier medicamento para ayudar a dejar el tabaco.

Requiere completar todos los espacios Requiere completar todos los espacios Debe elegir por lo menos una opción

Cuando se inscribe a Colorado QuitLine, tendrá acceso a asesoría personalizada por teléfono, goma de mascar o parches gratuitos, un sitio web interactivo y apoyo por mensaje de texto.

¿Qué idioma prefiere?Inglés
Español
Otro

Por favor, ingrese su nombre.

Por favor, ingrese su apellido.

Por favor, ingrese su número de teléfono.

Por favor, ingrese su código postal.

Por favor, indique su fecha de nacimiento.

¿En qué programa le gustaría participar?¿Por qué?Sólo en el programa en línea
En el programa telefónico y en línea

Por favor, ingrese su dirección de correo electrónico.

Contraseña
(incluya caracteres en mayúscula y minúscula, dígitos, símbolos (p.ej. !, $, #, %))

Confirmar contraseña

Leí y acepto laPolítica de privacidad

Please send me motivational messages tailored to me and other program events such as appointment reminders, medication shipment, quit anniversaries and more through email and/or text.

Please select text, email, or both below:

Text

Los comentarios de nuestros participantes nos ayudan a mejorar nuestros servicios. No es obligatorio que proporcione sus comentarios, y su decisión no afecta su participación en el programa. Usted decide qué desea compartir y cuándo compartirlo. Después de completar el programa: ¿podríamos comunicarnos con usted para que comparta su experiencia?Sí
No

Términos y condiciones: No proporcionamos cuidados médicos. Si tiene alguna pregunta o problema, por favor hable con su doctor sobre su plan para dejar el tabaco y utilizar terapia para reemplazar la nicotina o algún otro medicamento para dejar de fumar.
¿Leyó los términos y condiciones? Sí

¿Ha tenido alguna de estas condiciones en el pasado? Marque todas las que apliquen.

Asma

Enfisema, bronquitos crónica o EPOC

Historial de ataques epilépticos

Diabetes

Cáncer

Enfermedad cardiovascular, ritmo cardíaco irregular o angina de pecho

Ataque cardíaco en los últimos 12 meses

Derrame cerebral en los últimos 12 meses

Presión arterial alta

Presión arterial alta controlada con medicamentos

Condiciones de la piel (eczema, psoriasis, etc.) o alergias a productos adhesivos

Utiliza dentadura postiza o tiene encías sensibles

Embarazada actualmente Sí

¿Fecha estimada en la que dará a luz?

Amamantando actualmente Sí

Muchas gracias

Muchas gracias por inscribirse en el Colorado QuitLine. En menos de un día hábil, le enviaremos un mensaje por correo electrónico con detalles sobre su inscripción. Nos da mucho gusto que haya tomado los primeros pasos para vivir una vida libre de tabaco. Para continuar con su trayectoria, haga clic aquí.